VIOLENCIA Phone Edad * 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Genero * Mujer Hombre Localidad * Escolaridad * 1° Primaria 2° Primaria 3° Primaria 4° Primaria 5° Primaria 6° Primaria 1° Secundaria 2° Secundaria 3° Secundaria Bachillerato No asisto a la escuela Hablas alguna lengua indígena: * Si No ¿Cuál? Tienes alguna discapacidad: * Si No ¿Cuál? INSTRUCCIONES: Tu opinión es muy importante para construir un mejor Estado de México, por favor selecciona la respuesta que opinas se acerca más a lo que vives cotidianamente. Tus respuestas son anónimas, siéntete con la libertad de responder y una vez finalices, comparte con tus amistades, vecinos y familiares este cuestionario para que ellas y ellos también participen. ¿Consideras que tu familia te proporciona todos los cuidados y atenciones acorde a tu edad? * Si No Si la respuesta anterior fue “No” ¿Qué crees que te hace falta? * Amor Atención Alimento Asistir a la escuela Ropa limpia Un hogar Todas las anteriores Otros Alguien en tu familia te llama “perezoso” o “feo” o te insulta con frecuencia * Nunca Una vez, dos veces a veces Con frecuencia Se preocupan por lo que me ocurre * Si No Se interesa por cómo voy en la escuela * Si No Intenta hacerme sentir mejor cuando me siento triste * Si No Se interesa por saber quienes son mis amigos * Si No Se interesa por lo que hago fuera de casa * Si No Me cuidaba cuando me enfermo * Si No Se despreocupa de mis necesidades básicas (ropa, comida por ejemplo) * Si No Al presentarse un problema, habla calmadamente conmigo * Si No Te gritan * Si No Te castiga sin golpearte * Si No Te dicen que no te quiere * Si No Te encierran * Si No Te insultan * Si No Se burlan de ti frente a terceros * Si No No te hablan en un periodo largo * Si No Te amenazan con golpearte * Si No Te lanzan cosas * Si No Te jalan el cabello o las orejas si se molestan * Si No Te empujan o zarandean * Si No Te dan cachetadas * Si No Te patean, muerden o dan puños * Si No Te queman con algo, cigarros/objetos * Si No Te dan golpes repetidamente * Si No Te amenazan con cuchillos o armas * Si No Usan cuchillos para agredirte * Si No ¿Vives con alguien que consume alcohol frecuentemente o que cuando consume bebidas alcohólicas se comporta de manera problemática? * Si No No vivo con nadie que consuma alcohol frecuentemente Si tu respuesta es afirmativa, ¿Quién es? Mama Papa Padrastro Madrastra Hermano Hermana Abuelo Abuela Otros La persona alcohólica o bebedora problemática ¿te grita o golpea? Si No ¿Vives con alguien con adicciones, alguien que consumía/consume drogas? * Si No No vivo con nadie que haya consumido o consuma drogas Si tu respuesta es afirmativa, ¿Quién es? Mama Papa Padrastro Madrastra Hermano Hermana Abuelo Abuela No vivo con nadie que haya consumido o consuma drogas Otro La persona que consumía/consume drogas ¿te grita o golpea? Si No A veces los padres golpean a sus hijos, como una forma de disciplina ¿Te ha golpeado alguno de tus padres? * Si No Si tu respuesta es afirmativa ¿Cuántas veces lo han hecho? Una o dos veces al año Algunas veces al año Muchas veces al año Todos los dias Mis padres no me golpean ¿Con qué severidad te han golpeado? Muy leve Un poco fuerte Muy fuerte Tan fuerte que me han causado heridas No me pegan Alguna vez alguien de tu familia te ha golpeado tan fuerte que debiste recibir atención médica * Si No ¿Has estado presente en discusiones entre integrantes de tu familia en las que hayan existido golpes? * Nunca Una ves, dos veces A veces Con frecuencia ¿ Has visto que alguien de tu familia realice amenazas con algún arma (cuchillo o pistola por ejemplo)? * Nunca Una vez, dos veces A veces Con frecuencia ¿Alguien de tu familia ha intentado tocar partes íntimas de tu cuerpo sin tu consentimiento? Si No ¿Quién es esa persona? Papa Mama Padrastro Madrastra Hermano Hermana Abuelo Abuela Todos en mi familia me respetan Otro Aproximadamente ¿cuántas veces ha sucedido esto? ¿Alguna vez un grupo de niñas/niños o adolescentes de tu misma edad te han amenazado con hacerte daño o te han causado algún daño? Si No De ser tu respuesta afirmativa, menciona en dónde te ha ocurrido: Casa Lugar en donde vivo Escuela Calle En casa de alguien mas Otro ¿En qué forma te intimidaron más frecuentemente? No me han intimidado recientemente Me golpearon, patearon, empujaron y/o encerraron Recibí burlas por mi apariencia Recibí burlas debido a mi procedencia Recibí burlas, chistes, comentarios o gestos de índole sexual Me excluyeron de las actividades a propósito o me ignoraron Recibí burlas por el aspecto de mi cuerpo y/o cara Otro En tu opinión que consideras que hace falta para que tu familia y adultos en general ayuden a niñas, niños y adolescentes a vivir libres de violencia. *
